Henoch schönlein purpura là gì? Các bài nghiên cứu khoa học

Định nghĩa Henoch-Schönlein Purpura (HSP)

Henoch-Schönlein Purpura (HSP), còn gọi là viêm mao mạch IgA, là một rối loạn viêm mạch máu nhỏ có căn nguyên miễn dịch, chủ yếu ảnh hưởng đến da, khớp, đường tiêu hóa và thận. Bệnh là kết quả của sự lắng đọng phức hợp miễn dịch có chứa immunoglobulin A (IgA) tại thành các mạch máu nhỏ, gây tổn thương và viêm. HSP thường xảy ra ở trẻ em, đặc biệt trong độ tuổi từ 3 đến 15, nhưng cũng có thể xuất hiện ở người lớn với mức độ nghiêm trọng cao hơn.

Đặc điểm lâm sàng đặc trưng nhất của HSP là ban xuất huyết dạng sẩn (palpable purpura) không mất màu khi ấn, thường phân bố ở chi dưới và mông. Tổn thương thận dưới dạng viêm cầu thận IgA là biến chứng đáng chú ý và có thể để lại hậu quả lâu dài nếu không được theo dõi. HSP không phải là bệnh truyền nhiễm và không có liên quan trực tiếp đến yếu tố di truyền rõ ràng, mặc dù yếu tố cơ địa có thể đóng vai trò quan trọng.

Theo NIH Bookshelf, HSP là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm mạch ở trẻ em và chiếm tới 90% tổng số ca bệnh ở lứa tuổi này. Bệnh thường tự giới hạn nhưng trong một số trường hợp cần can thiệp y tế, đặc biệt khi có liên quan đến thận hoặc hệ tiêu hóa.

Dịch tễ học và nhóm nguy cơ

Henoch-Schönlein Purpura được ghi nhận với tỷ lệ mắc hàng năm từ 10 đến 20 trường hợp trên 100.000 trẻ em. Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ trong độ tuổi mẫu giáo và tiểu học, với đỉnh tuổi từ 4 đến 6. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ với tỉ lệ khoảng 1,5:1. Trong khi ở người lớn bệnh ít phổ biến hơn, tỷ lệ biến chứng lại cao hơn, đặc biệt là liên quan đến thận.

Bệnh xuất hiện theo mùa, đặc biệt phổ biến vào mùa thu và mùa đông. Sự khởi phát bệnh thường liên quan đến một yếu tố kích hoạt hệ miễn dịch, trong đó nhiễm trùng hô hấp trên do virus hoặc vi khuẩn là phổ biến nhất. Ngoài ra, các yếu tố sau đây cũng có thể đóng vai trò kích hoạt:

• Nhiễm trùng đường hô hấp (đặc biệt là do Streptococcus nhóm A)
• Tiêm chủng (hiếm gặp)
• Thuốc: kháng sinh nhóm beta-lactam, NSAIDs
• Thức ăn hoặc dị nguyên môi trường

Biểu đồ dưới đây tóm tắt tỷ lệ mắc HSP theo nhóm tuổi:

Nhóm tuổi	Tỷ lệ mắc (trên 100.000/năm)
3–5 tuổi	18–20
6–10 tuổi	12–16
11–15 tuổi	8–12
Người lớn	1–3

Sinh lý bệnh và cơ chế miễn dịch

Cơ chế bệnh sinh chính của HSP là hiện tượng lắng đọng các phức hợp miễn dịch chứa IgA1 ở các mao mạch nhỏ, đặc biệt tại da, khớp, ống tiêu hóa và cầu thận. IgA1 có thể bị glycosyl hóa bất thường, khiến chúng dễ bị kết tụ và tạo thành phức hợp miễn dịch. Các phức hợp này hoạt hóa bổ thể, đặc biệt là theo con đường thay thế, dẫn đến viêm mạch và tổn thương mô.

Các yếu tố gây khởi phát có thể kích thích hệ thống miễn dịch sản xuất quá mức IgA1 bất thường. Các tế bào lưới nội mô không thể xử lý hiệu quả các phức hợp này, dẫn đến tích tụ và lắng đọng tại nội mô mạch máu nhỏ. Phản ứng viêm gây ra do kích hoạt các cytokine viêm như IL-6, TNF-α, và sự thâm nhập của bạch cầu trung tính đóng vai trò then chốt trong phá hủy thành mạch.

Các nghiên cứu gần đây, bao gồm phân tích gen liên kết HLA-DRB1*01 và HLA-DQ, gợi ý rằng yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến khả năng đáp ứng miễn dịch của từng cá thể. Một số bệnh nhân có biểu hiện tăng IgA huyết thanh kéo dài ngay cả sau khi triệu chứng lâm sàng đã thuyên giảm, cho thấy vai trò của hệ miễn dịch bẩm sinh và thích nghi trong cơ chế bệnh.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng phổ biến và gần như luôn hiện diện trong HSP là ban xuất huyết dạng sẩn (palpable purpura), phân bố chủ yếu ở mặt trước chi dưới, mông và có thể lan ra cánh tay hoặc thân mình. Ban không mất màu khi ấn, thường đối xứng hai bên và có thể kèm theo cảm giác đau hoặc ngứa nhẹ. Trong một số trường hợp, các sang thương da có thể tiến triển thành bóng nước hoặc loét.

Viêm khớp hoặc đau khớp là triệu chứng lâm sàng thứ hai phổ biến, thường ảnh hưởng đến các khớp lớn như gối và cổ chân. Khác với viêm khớp dạng thấp, viêm khớp trong HSP không gây biến dạng và thường không để lại di chứng. Trẻ có thể từ chối đi lại do đau, nhưng ít khi cần can thiệp phẫu thuật hay thuốc mạnh.

Biểu hiện tiêu hóa bao gồm đau bụng, nôn, tiêu chảy và trong một số trường hợp nặng có thể xuất hiện phân có máu. Đau bụng do viêm mạch ruột là dấu hiệu cảnh báo biến chứng nặng và thường là chỉ định dùng corticosteroids. Trong trường hợp hiếm, HSP có thể gây lồng ruột hoặc thủng ruột – tình trạng cần can thiệp ngoại khoa khẩn cấp.

Tổn thương thận được ghi nhận trong khoảng 30–50% trường hợp, biểu hiện bằng tiểu máu vi thể hoặc đại thể, protein niệu và trong một số ít ca có thể tiến triển thành hội chứng thận hư. Các biểu hiện này có thể xuất hiện muộn hơn vài tuần sau khởi phát ban da, do đó cần theo dõi sát nước tiểu và huyết áp của bệnh nhân.

Chẩn đoán và tiêu chuẩn phân loại

Chẩn đoán Henoch-Schönlein Purpura chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, do không có xét nghiệm đơn lẻ nào có thể xác định dứt điểm bệnh. Tiêu chuẩn phân loại được sử dụng rộng rãi là tiêu chuẩn của EULAR/PRINTO/PRES năm 2008, trong đó bắt buộc phải có ban xuất huyết dạng sẩn không mất màu (palpable purpura) mà không do giảm tiểu cầu, kết hợp với ít nhất một trong các tiêu chí sau:

• Đau bụng từng cơn hoặc lan tỏa, không giải thích được bằng nguyên nhân khác
• Viêm khớp hoặc đau khớp
• Tiểu máu hoặc protein niệu (gợi ý tổn thương thận)
• Sinh thiết mô (da hoặc thận) cho thấy lắng đọng IgA

Các xét nghiệm cận lâm sàng thường dùng bao gồm:

• Công thức máu: Tiểu cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, không giảm (điều này giúp loại trừ các nguyên nhân xuất huyết khác như ITP)
• CRP, ESR: Có thể tăng nhẹ phản ánh phản ứng viêm
• Xét nghiệm nước tiểu: Tìm tiểu máu vi thể hoặc protein niệu, là chỉ dấu sớm của tổn thương thận
• Định lượng IgA huyết thanh: Tăng trong khoảng 50–70% trường hợp
• Sinh thiết: Được chỉ định khi nghi ngờ biến chứng thận nặng hoặc để chẩn đoán phân biệt, cho thấy viêm mạch với lắng đọng IgA

Các kỹ thuật hình ảnh như siêu âm bụng hoặc CT có thể được dùng nếu có đau bụng nghi ngờ lồng ruột hoặc biến chứng tiêu hóa nặng.

Điều trị và quản lý bệnh

Phần lớn các trường hợp HSP nhẹ không cần điều trị đặc hiệu và sẽ tự hồi phục trong vòng 4–6 tuần. Việc điều trị chủ yếu mang tính hỗ trợ nhằm kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng. Dưới đây là một số phương pháp điều trị được áp dụng:

• Paracetamol: Sử dụng để giảm đau, hạ sốt
• NSAIDs: Hiệu quả trong giảm đau khớp nhưng cần thận trọng nếu có tổn thương thận
• Corticosteroids (Prednisone): Áp dụng trong các trường hợp HSP nặng như đau bụng dữ dội, tiểu máu đại thể, hoặc phù nề thận. Liều thường từ 1–2 mg/kg/ngày trong 1–2 tuần rồi giảm liều dần

Trong các ca nặng với tổn thương thận tiến triển nhanh hoặc hội chứng thận hư, có thể cần đến liệu pháp ức chế miễn dịch như cyclophosphamide hoặc azathioprine. Điều này cần được quản lý bởi bác sĩ chuyên khoa thận hoặc miễn dịch.

Biểu đồ dưới đây minh họa phác đồ điều trị HSP theo mức độ nghiêm trọng:

Mức độ	Chiến lược điều trị
Nhẹ (chỉ có ban và đau khớp)	Paracetamol, theo dõi nước tiểu
Trung bình (kèm đau bụng, tiểu máu nhẹ)	Corticosteroids liều trung bình, theo dõi sát
Nặng (tổn thương thận nặng, xuất huyết tiêu hóa)	Corticosteroids liều cao, +/- ức chế miễn dịch

Tiến triển và tiên lượng

HSP có tiên lượng rất tốt ở phần lớn bệnh nhân nhi, với khoảng 90% hồi phục hoàn toàn mà không để lại di chứng. Tuy nhiên, khoảng 30–50% có thể gặp tái phát, thường là nhẹ và tự hồi phục. Các đợt tái phát thường xảy ra trong vòng 6 tháng đầu sau đợt bệnh đầu tiên, và biểu hiện thường là ban da hoặc đau khớp tái diễn.

Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn thương thận. Khoảng 1–5% bệnh nhân có thể tiến triển thành bệnh thận mạn tính, đặc biệt nếu có protein niệu kéo dài, tăng huyết áp hoặc viêm cầu thận tiến triển nhanh trên sinh thiết. Các dấu hiệu cảnh báo tiên lượng xấu bao gồm:

• Protein niệu >1 g/ngày kéo dài trên 3 tháng
• Tăng huyết áp không kiểm soát
• GFR giảm nhanh chóng

Do đó, các bệnh nhân HSP có tổn thương thận cần được theo dõi sát định kỳ bằng xét nghiệm nước tiểu, đo huyết áp và định lượng creatinine máu ít nhất mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó giãn cách tùy theo tiến triển.

Phân biệt với các bệnh lý khác

Việc phân biệt HSP với các bệnh lý có biểu hiện xuất huyết dưới da là cần thiết để tránh chẩn đoán nhầm. Một số bệnh lý cần phân biệt bao gồm:

• Lupus ban đỏ hệ thống (SLE): Có thể có ban xuất huyết, tổn thương thận nhưng đi kèm kháng thể ANA và dsDNA dương tính
• Viêm mạch cryoglobulin: Liên quan đến viêm gan C, có lắng đọng IgG và IgM kèm theo cryoglobulin huyết thanh dương tính
• Purpura giảm tiểu cầu vô căn (ITP): Khác biệt rõ ràng với giảm tiểu cầu nặng trong xét nghiệm máu

Sinh thiết mô da hoặc thận với lắng đọng IgA là tiêu chí xác định dứt điểm trong những trường hợp nghi ngờ phức tạp.

Hướng dẫn theo dõi và phòng ngừa

Với những bệnh nhân đã chẩn đoán HSP, việc theo dõi sau giai đoạn cấp tính là điều quan trọng để phát hiện sớm biến chứng thận hoặc các đợt tái phát. Khuyến nghị theo dõi lâm sàng trong 6–12 tháng sau khi bệnh lui, bao gồm:

• Đo huyết áp mỗi tháng
• Phân tích nước tiểu để phát hiện tiểu máu hoặc protein niệu
• Xét nghiệm máu để đánh giá chức năng thận nếu cần

Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu cho HSP do bệnh không có nguyên nhân cụ thể. Tuy nhiên, việc hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết, giữ vệ sinh đường hô hấp, và theo dõi chặt trẻ sau khi bị nhiễm trùng có thể giúp giảm nguy cơ tái phát. Ngoài ra, khi có tiền sử HSP, cần thận trọng khi tiêm chủng hoặc sử dụng thuốc có khả năng kích ứng miễn dịch mạnh.

Nghiên cứu và hướng phát triển

Nghiên cứu trong lĩnh vực Henoch-Schönlein Purpura đang hướng đến việc xác định các chỉ dấu sinh học có thể dự đoán mức độ nặng và nguy cơ tổn thương thận sớm. Một số chất đang được nghiên cứu bao gồm galactose-deficient IgA1 (Gd-IgA1), các interleukin như IL-8 và TNF-α, và các microRNA liên quan đến điều hòa miễn dịch.

Đồng thời, các nghiên cứu về liệu pháp điều hòa miễn dịch đặc hiệu cũng đang được triển khai, nhằm giảm thiểu tác dụng phụ của corticosteroids và thuốc ức chế miễn dịch cổ điển. Ứng dụng của thuốc sinh học như rituximab trong các ca HSP kháng trị đang được đánh giá ở nhiều trung tâm nghiên cứu trên thế giới.

Theo NCBI, việc giải mã sâu hơn cơ chế glycosyl hóa IgA bất thường có thể là chìa khóa cho hướng điều trị đích mới, giảm nguy cơ biến chứng thận và cải thiện tiên lượng lâu dài.